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Loi de santé : ce que contient le texte

L’Assemblée nationale a adopté le 26 mars 2019 en première lecture le texte du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé dont l’examen sera à présent confié au Sénat.

Alors que 10 millions de Français ont des difficultés d’accès aux soins, l’un des principaux enjeux du texte est d’apporter des réponses aux besoins de soins des patients.

Les mesures proposées sont-elles à la hauteur des défis ?

Numerus clausus, médecins adjoints, bourses .

L’une des mesures phares du texte (ou du moins présentée comme telle) est la suppression du numerus clausus (article 1er), et ce même si l’entrée dans les études reste sélective et soumise à l’appréciation des universités en accord avec l’ARS dans une approche résolument plus territoriale.

Au-delà de l’effet d’annonce, la suppression du numerus clausus ne suffira pas à faire reculer les déserts médicaux. Notamment car son effet ne peut être immédiat et ne garantit en rien que davantage d’étudiants choisissent la médecine générale, de surcroît l’installation libérale et en zone tendue. L’enjeu réel est de revaloriser l’exercice de la médecine générale et par là même le médecin généraliste de plein exercice. En ce sens, on peut regretter l’abandon, dans la version finale du texte de loi, de la proposition d’intégrer un stage obligatoire en désert médical dans le cursus des étudiants en médecine car cette mesure permettait de familiariser les étudiants avec la diversité d’exercice d’un médecin généraliste en zone tendue.

Sont également proposées un certain nombre de mesures sur les contrats d’engagement de service public (article 4) désormais ouverts aux praticiens à diplôme hors UE. Comme toutes les mesures d’incitation financière, ce dispositif a soulevé peu d’enthousiasme (2 800 contrats conclus en neuf ans), mais s’est révélé, une fois appliqué, relativement efficace puisque 85% des contrats ont abouti à une installation en zone sous-dense.

Des solutions de désengorgement temporaire sont avancées avec l’extension du statut de médecin adjoint aux zones fragiles (article 5) ou encore la possibilité pour les internes et les praticiens d’établir des certificats de décès (article 5 ter).

Le texte créé aux côtés des équipes de soins primaires (ESP) et des  communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) des équipes de soins spécialisées, miroir spécialiste des ESP (article 7C), dont on peine à voir l’utilité puisque les CPTS offraient déjà une structuration des ESP avec le second recours.

Ces quelques propositions ne sont donc pas de celles qui apportent une réelle transformation du système de santé, notamment en ville. La véritable valeur ajoutée de ce texte de loi est ailleurs, en particulier dans les articles qui portent les ferments d’une réelle ambition pour structurer l’offre de soins territoriale autour d’un premier recours renforcé.

Renforcer le premier recours en misant sur les ressources des professionnels de santé

Les médecins ne sont pas seuls à pouvoir apporter une réponse aux besoins de santé des patients – c’est notre conviction et notre credo. Nous disposons d’une formidable richesse de professionnels de santé maillant l’ensemble du territoire. Pour venir à bout des difficultés d’accès aux soins, il nous faut nous appuyer davantage sur cette ressource.

Le texte de loi pose les conditions d’un repositionnement de ces professionnels de premier recours et amorcer l’élargissement de leurs compétences à la hauteur de leurs expertises.

On peut saluer en ce sens l’amendement qui permet aux pharmaciens de délivrer – sous protocole- des médicaments habituellement sous ordonnance (voir notre CP du 4 mars 19) (Article 7 quinquies) ou de prescrire certains vaccins, de même que l’autorisation d’adaptation de posologie de tra nts par l’infirmier dans le cadre d’un exercice coordonné (article 7 bis), ou la timide extension de la prescription de vaccins et de la vaccination par les sages-femmes aux enfants (au préalable (nouveau-né)) (article 7 sexies A) , ainsi que l’ouverture de l’adaptation de prescriptions de verres correcteurs et de lentilles de contact aux orthoptistes (art 7 sexies C).

De plus, le texte habilite le gouvernement à prendre par voie d’ordonnance des mesures de recertification des professionnels de santé (article 3): médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues, mesure ô combien nécessaire pour garantir le maintien des compétences, la qualité des pratiques professionnelles et l’actualisation des connaissances.

Cette affirmation des compétences des professionnels de santé de premier recours prend sens dans une logique d’exercice coordonné sur un territoire.

Structurer une approche territoriale autour des professionnels de santé

Le texte confirme le principe des CPTS et ESP comme nouveaux maillons de l’organisation du système de santé en cohérence avec Ma Santé 2022 qui ambitionne le développement de 1000 CPTS d’ici 2022. Il affirme la responsabilité populationnelle de l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire pour l’amélioration de la santé de la population et la prise en charge optimale des patients du territoire (article 7 E), d’autant que la plupart des nouvelles compétences des professionnels de santé précédemment citées doivent s’inscrire dans un exercice coordonné.

Il met en place un projet territorial de santé, porté à l’initiative d’au moins une CPTS (article 7),  dont l’ambition est – sur la base d’un diagnostic territorial précis – de structurer une approche intégrative tenant compte de l’ensemble des projets de santé (CPTS, projet médical du GHT, projet territorial de santé mentale, projets médicaux des établissements privés et services médicosociaux) dans une approche intégrative de l’ensemble des acteurs de santé. Sous réserve de ne pas « ajouter une couche au millefeuilles », ce projet territorial de santé traduit une ambition réelle de décloisonnement des acteurs et des structures dans une logique d’amélioration de l’accès aux soins et de la continuité des soins pour toutes les populations.

Par ailleurs, il créé un nouvel échelon dans la gradation des soins et les relations ville-hôpital en définissant les missions des hôpitaux de proximité (article 8), premier niveau des services hospitaliers. Ces deniers partagent avec les professionnels de ville la responsabilité territoriale et doivent apporter un appui à ces deniers pour répondre aux besoins de la population et favoriser le maintien dans leur lieu de vie des patients.

Et le patient ?

Peu de références au patient acteur de son parcours de santé, en dépit de quelques dispositions qui rappellent les droits des patients et positionnent les élus comme garants de leur représentation.

Le droit à la santé est aujourd’hui menacé par les inégalités d’accès aux soins.  Le droit du patient de saisir la CPAM afin qu’un médecin disponible lui soit proposé (et non plus assigné directement comme le proposait la commission) (article 7 septies) sera peu probablement suivi d’effet. En revanche, il peut être un indicateur de la réalité des déserts médicaux pour la puissance publique.

L’article 12 du texte fait du patient le véritable gestionnaire de son espace numérique de santé réaffirmant ainsi que l’usager est au cœur de son propre parcours et qu’il en est acteur.

Enfin, le texte fait la part belle à l’intégration des élus et représentants des collectivités (notamment dans l’article 7) à chaque étape du système de santé, prenant ainsi en compte la réalité selon laquelle les élus sont les premiers interlocuteurs vers qui se tourne une population qui ne trouve plus la réponse à ses besoins de santé (voir sur ce sujet notre CP du 20 février 19).