Trois questions à Yves Charpak au sujet de la prévention

Yves Charpak est vice-président de la Société Française de Santé Publique et co-fondateur de YesWeKnow (conseil en santé publique). Il est notamment le co-auteur de l’ouvrage Notre santé dans l’arène politique mondiale.

Soins Coordonnés a souhaité l’interroger sur la prévention.

1. Vous soutenez que la prévention en France revêt des formes qui ne disent pas leur nom. Que voulez-vous dire?

La notion de prévention est plus complexe que la simple incantation « politique ». Le sens commun reconnait qu’il vaudrait mieux éviter qu’un problème arrive en « prévenant » son apparition que d’être obligé de le soigner. Mais l’impact de la prévention est surtout « statistique », difficile à apprécier pour une personne donnée.
Comment éviter et peut-on tout éviter ? La connaissance sous-jacente est issue de la recherche biologique (le modèle pathologique…), de l’épidémiologie (la probabilité augmentée de maladie selon l’exposition à un « facteur de risque »), et de la pratique du « bon sens » aussi (s’attacher pour monter sur un toit…).
De nombreux actes médicaux se sont transformés en intégrant des pratiques préventives dans ce qui est perçu comme un soins :
– « Soigner » une pression artérielle ou une cholestérolémie au delà d’un certain seuil en l’absence de symptôme est un acte préventif uniquement. Il est basé sur le risque épidémiologique estimé des possibles conséquences de ce « seuil » en termes de maladies (statistique de groupe) et pas un soin curatif d’un problème de santé existant. Du coup la justification, l’évaluation, le choix des médicaments… ne relèvent pas de l’évaluation classique d’un traitement.
– Dépister l’existence d’un « précurseur » d’une maladie, qu’il s’agisse d’un marqueur biologique comme le PSA dans le cancer de la prostate, ou d’une lésion précancéreuse comme un polype intestinal, ou encore une micro-tumeur du sein… relève aussi d’une évaluation de population spécifique à la prévention et pas d’une évaluation de clinicien face à un malade donné.
– Recommander l’arrêt du tabac en l’accompagnant d’une proposition d’aide à l’arrêt sous forme de médicament est un acte de prévention et pas de soin. Là encore l’impact est statistique et collectif, en tenant compte de toutes les autres actions visant à la diminution de la consommation.

Les exemples d’actes préventifs « requalifiés » en pratiques curative sont nombreux et les évaluations en amont souvent mal adaptées pour répondre à la question du bénéfice-risque de cette prévention « médicale ».

Enfin, des quantités d’activités de prévention santé dans nos sociétés ne relèvent pas d’actes de santé et ne sont pas explicitement « recensées » comme telles : sécurité routière et des véhicules, sécurité des postes de travail, normes environnementales et alimentaires, qualité de l’eau, normes diverses sur les produits et services…

2. En ce qui concerne la vaccination, quel regard portez-vous sur la méfiance croissante qu’elle suscite?

A l’époque des grandes épidémies, la vaccination sauvait de maladies dont la population avait peur : variole, polio, tétanos, diphtérie, etc. Aujourd’hui, grâce pour une bonne part à la couverture populationnelle vaccinale, mais aussi par l’amélioration de l’hygiène et des modes de vie, beaucoup de maladies ont quasiment disparu, statistiquement et dans l’imaginaire des citoyens.
Les maladies qui font peur aujourd’hui dans les pays développés ne sont pas « vaccinables » ou peu pour l’instant : SIDA, cancers, Alzheimer…
Et malgré une sécurité des produits optimale, au même niveau que pour le risque nucléaire ou celui de l’aviation, bien meilleure que celle des médicaments ou des actes médicaux courants comme la chirurgie ou l’endoscopie, c’est bien ce risque résiduel qui fait la une des médias.

S’y ajoute un désintérêt massif de nos gouvernants et des erreurs politiques cumulées dans les dernières décennies :
– Stratégie non pertinente de vaccination sur l’hépatite B et gestion désastreuse des allégations de risque de sclérose en plaque,
– Cafouillage de la campagne de vaccination de la pandémie de grippe H1N1 avec exclusion des médecins généralistes de sa mise en œuvre et gestion déplorable des commandes de vaccins,
– Absence de stratégie publique claire du besoin en vaccins et d’une nécessité de relations en ce sens avec les producteurs,
– Communication et engagement politique invisibles et contradictoires, missions et rapports successifs sans décision ensuite.

Et enfin, les professionnels eux-mêmes y ont un rôle, peut-être par perte aussi de leurs propres repères : pédiatres recommandant de ne pas vacciner, médecins et surtout soignants refusant les vaccinations obligatoires ou non pour eux-mêmes.
Ce manque d’exemplarité des professionnels, le manque de fermeté de leurs engagements jouent surement un rôle majeur dans la méfiance des citoyens. Espérons qu’il n’est pas trop tard et que l’obligation renforcée annoncée ne renforcera pas cette méfiance.

3. Quel est le rôle des médecins dans la prévention ? Et quel doit être celui des autres professionnels de santé ?

Le rôle des médecins devrait inclure une meilleure compréhension des actes de prévention qu’ils effectuent et de la spécificité de leur mise en œuvre et de leur évaluation. La faiblesse de la formation lors des études sur les concepts de prévention est encore réelle. Cette formation en peut se résumer à quelques QCM à réponses forcées et peu pertinentes. Et c’est aussi la base d’une faible capacité des médecins à négocier une nomenclature spécifique et pertinente de ce type d’acte avec l’assurance maladie et l’Etat, qui conforte la confusion.

Les médecins ont aussi un rôle d’exemplarité, de pédagogie, d’éducateurs à la santé qui n’est pas forcément « inné ». Là encore, les médecins et autres professionnels devraient se rapprocher des autres professionnels de santé dont c’est l’activité principale au niveau de leur territoires et « communautés d’exercice ».

Enfin, les médecins bénéficient encore d’une aura non discutable auprès des citoyens en matière de santé. Ils sont porteurs d’une parole qui peut avoir un impact. Or ils sont peu présents comme groupe de pression, comme lobbyistes de la santé en général.
Lorsque des élus nationaux démolissent la loi Evin, lorsque la France est montrée du doigt sur les niveaux de pollution de ses nappes phréatiques par les nitrates et pesticides, lorsque le Ministère de l’agriculture tente d’empêcher des étiquetages nutritionnels simples pour prévenir les consommations excessives de produits alimentaires peu favorables à la santé… ou entend-on les voix des médecins ?
Ou encore lorsque des décisions locales vont à l’encontre de la « bonne santé » des citoyens, sur l’urbanisme, l’environnement, l’organisation de la cité, quels exemples peut-on donner de professionnels de santé engagés et porteurs d’une parole de santé localement ? Pas assez encore aujourd’hui.

 

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter le blog d’Yves Charpak.