Rétinopathie diabétique – Etat des lieux du dépistage suite au passage de l’orthoptiste

Les études ont montré que le diabète représente la 1ère cause médicale de cécité. Il est à l’origine de 13% des dialyses, 10 à 15% des infarctus de myocarde, angioplasties et pontages coronariens, de 5 à 10 000 amputations par an en France. Le caractère asymptomatique de la maladie implique un retard de diagnostic, en France, selon la HAS, la prévalence de cas méconnus de diabète est estimée à 1% de la population générale, le retard de diagnostic entre 9 et 12 ans.

1. La rétinopathie : 1ère complication du diabète

Des études épidémiologiques ont permis de mieux cerner l’incidence des complications rétiniennes de la rétinopathie diabétique (RD).

On estime qu’environ 40% des diabétiques sont porteurs d’une rétinopathie, ce qui représenterait environ 1 000 000 de patients en France.

La rétinopathie diabétique est aussi fréquente qu’il s’agisse d’un diabète de type 1 ou d’un diabète de type 2 :

  • dans le diabète de type 1, la RD ne survient en général pas avant 7 ans d’évolution; après 20 ans d’évolution, 90 à 95 % des diabétiques de type 1 ont une RD, dont 40% une RD proliférante.
  • dans le diabète de type 2, 20 % des diabétiques de type 2 ont une RD dès la découverte de leur diabète. Le risque à long terme des diabétiques de type 2 est moins celui d’une rétinopathie proliférante (20%) que celui d’un œdème maculaire (60%).

2. Conséquence de la rétinopathie diabétique

Comme le diabète entraîne une hyperperméabilité capillaire, on va assister à l’apparition d’un œdème rétinien et généralement maculaire qui va être responsable de baisse de vision.

L’autre caractéristique de la maladie est de donner des occlusions des capillaires rétiniens, ce qui va provoquer une ischémie rétinienne. Ces territoires d’ischémie vont entraîner l’apparition de néovaisseaux extrêmement fragiles qui auront tendance à avancer dans le vitré et à saigner.

Ces deux grands types de RD peuvent s’associer et on assiste alors à des ischémies en périphérie rétinienne et des exsudats maculaires.

Les lésions ischémiques peuvent se compliquer de cécité par hémorragie intra oculaire, décollement de rétine par traction ou par glaucome néo vasculaire. Les lésions œdémateuses entraînant elles une perte de la vision centrales par œdème maculaire.

Le glaucome néo-vasculaire du diabétique est secondaire à un développement anarchique des vaisseaux néoformés au niveau de l’iris et du trabéculum succédant à la présence d’altérations rétiniennes circulatoires. En l’absence de traitement précoce, il conduit inexorablement à la cécité.

3. Le dépistage de la rétinopathie diabétique

Les principales causes du dysfonctionnement dans la prise en charge et le suivi ophtalmologique des patients diabétiques sont la méconnaissance de la pathologie par le patient et l’absence de signes ou l’apparition de signes trop tardifs.

De plus, l’augmentation de la population diabétique et le fait qu’1% de la population générale soit diabétique sans le savoir accentue ce problème de santé publique.

Malgré le travail réalisé par les médecins généraliste et compte tenu également des difficultés d’accès aux soins des patients des zones rurales liées principalement aux problématiques de démographie médicale (notamment celle des médecins spécialistes), le nombre de patients insuffisamment suivis d’un point de vue ophtalmologique reste important (au regard de l’expérience du dépistage).

4. Problématique locale

La Franche-Comté fait partie des régions de France où la détection de la rétinopathie diabétique à un stade précoce semble plus difficile que dans d’autres régions.

Cette difficulté s’explique en partie par la structure géographique de la région, composée de zones rurales et semi rurales.

De plus, elle s’explique par des données démographiques : la population diminue en nombre et vieillit. Si la baisse de population touche l’ensemble de la population active, elle est encore plus marquée pour ce qui est de la population médicale et paramédicale. Cette tendance s’est accentuée depuis une dizaine d’années.

Par ailleurs, l’allongement des délais de rendez-vous auprès de professionnels de santé provoque souvent une arrivée trop tardive des patients chez l’ophtalmologiste.

Cette réalité explique qu’il ne soit pas rare en Franche-Comté de constater des baisses d’acuité visuelle liée à une rétinopathie diabétique évoluant probablement depuis plusieurs années. Il s’agit essentiellement de diabète de type 2, les diabétiques de type 1 faisant l’objet d’une surveillance plus étroite.

De ce constat est née l’idée de mettre en place, à l’instar de la Bourgogne, une détection de la rétinopathie diabétique itinérante dont l’originalité résiderait dans la détection de cette complication au plus près de la population.

5. Contexte du projet

La rétinopathie diabétique est la première cause de cécité évitable en France et la complication la plus fréquente du diabète.

Pour répondre à cet enjeu de santé publique, l’Association Régionale pour le dépistage de la rétinopathie diabétique de Franche-Comté présidée par le Dr Pierre BOBEY et avec l’aide de Soins coordonnés, a mis en place un dépistage itinérant de cette pathologie dans la région.

Un orthoptiste sillonne les cantons francomtois à bord d’une camionnette aménagée, et réalise des clichés de fonds d’œil.
Ces clichés sont transmis via un logiciel de Télémédecine et lus par des ophtalmologistes hospitaliers et libéraux qui se chargent de leur interprétation. Un compte-rendu d’examen est envoyé au médecin traitant, ophtalmologiste et diabétologue des patients.

Ce dépistage s’adresse aux patients diabétiques n’ayant pas eu de consultation auprès d’un ophtalmologiste depuis plus de 2 ans.

La mise en place de cette action de dépistage de la rétinopathie diabétique en Franche-Comté a permis de soulever au moins deux problèmes majeurs :

  • Une méconnaissance de la maladie du diabète du côté des patients atteints eux-mêmes, et plus précisément de la rétinopathie diabétique
  • Une difficulté des patients à gérer leur vie avec une maladie chronique qu’ils connaissent peu ou mal.

C’est pourquoi le prochain projet fera l’objet d’une évaluation de la connaissance de maladie du diabète des patients dépistés et proposera, sur la base de cette évaluation, des supports d’information adaptés.

Cette évaluation permettra d’une part, de mesurer les connaissances des patients relativement à leur maladie (symptômes, conséquences, prise en charge, etc…) ; et d’autre part, de mieux cibler les informations à transmettre au moment du dépistage.

Il y a donc un double enjeu qui permettra d’améliorer la prise en charge et de donner les moyens aux patients de se prendre en charge et de mieux gérer leur maladie au quotidien.

6. Représentation cartographique de l’impact de l’action de dépistage mise en place par l’Association

 151110 - Double carte comparaison rétino

Ces cartes représentent la part des diabétiques ayant eu une consultation ophtalmologique depuis moins de deux ans.

La carte de gauche montre la part des diabétiques ayant eu une consultation depuis moins de deux ans avant le passage de la camionnette avec l’orthoptiste. On constate que de manière générale, le dépistage de la rétinopathie diabétique est relativement faible dans la région, puisque pour les cantons les plus dépistés, le pourcentage des diabétiques ayant eu recours à une consultation ne dépasse les 47%. Toutefois, on constate une concentration plus importante dans le nord et le centre de la région. Le pourcentage des cantons les moins dépistés,

La carte de droite montre la part des diabétiques ayant eu une consultation depuis moins de deux ans après le passage de la camionnette avec l’orthoptiste. On constate que le pourcentage de diabétiques ayant eu une consultation est nettement supérieur à celui avant le passage de l’orthoptiste; de nombreux cantons voient la part des diabétiques ayant eu une consultation dans les deux dernières années s’élever à 53% environ.

De manière général, ces cartes montrent l’impact positif du passage de l’orthoptiste dans les cantons les plus reculés, permettant ainsi de participer à la réduction des inégalités d’accès aux soins. L’action se poursuit pour tenter d’atteindre l’ensemble des cantons de la région.

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