L’hôpital ne fait pas la santé

La Tribune de Martial-Olivier Koehret et Peggy Wihlidal

La France dépense 198 milliards par an dans la santé, soit près de 3000 euros par an et par habitant.  Cet effort financier qui représente tout de même 11% du PIB, est un investissement à la fois nécessaire et utile a priori. Le problème est que le système financé semble au bord de l’explosion. Partout les professionnels, les patients, les élus s’insurgent, légitimement, devant le recul de l’accès aux soins et la mauvaise qualité des indicateurs sanitaires.

A la faveur des annonces attendues à la fin de l’été sur les indispensables réformes à mettre en œuvre pour notre système de santé dans son ensemble, il n’est sans doute pas inutile de rappeler que cette réforme ne devra pas se limiter à intervenir sur l’hôpital.

Madame Buzyn déclarait par exemple il y a quelques semaines au micro de France Info que la réforme du système de santé devait être annoncée « notamment pour répondre aux difficultés dans les hôpitaux. »

L’hôpital ne résume pas à lui seul notre système de santé. La mention systématique de l’hôpital après tout besoin exprimé de réforme est la cause (en même temps que le symptôme) de nos maux et signe, a minima, une méconnaissance de la médecine de ville.

400 000 professionnels de santé de ville maillent le territoire et prennent en charge le volume le plus important des demandes de soins au quotidien :

– Plus de 90 % des diabétiques des hypertendus, des bronchitiques sont pris en charge par les médecins généralistes sans l’intervention d’un spécialiste, mais avec le soutien des pharmaciens, infirmières libérales, biologistes, kinés, sages-femmes, etc. ;

– De même, plus de 70% des affections psychiatriques ou psychologiques sont prises en charge par les acteurs du soin primaire.

– Les EPHAD, aussi mal en point soient-ils, demeurent l’exception dans la prise en charge des personnes âgées : 9 sur 10 sont prises en charge à domicile par les infirmières libérales notamment. Il suffirait que ces dernières ne se lèvent plus un matin pour voir le système exploser littéralement cette fois et rendre nécessaire la construction d’EPHAD partout dans le pays. De manière générale, les infirmières libérales tiennent à bout de bras la prise en charge quotidienne des personnes âgées ou dépendantes.

Nos concitoyens, eux, ne sont pas dupes. Ils ont besoin en priorité de soins de proximité. Ils le réclament aux institutions et aux élus locaux. Leur sujet essentiel n’est pas d’obtenir un rendez-vous chez les spécialistes à dépassements de tarifs. Et personne ne se satisfait des annonces de déploiement de la télémédecine ou de putatives milliers de maisons de santé à venir.

La population a besoin de soins primaires dans son quartier ou dans sa commune pour répondre à ses demandes de soins au quotidien.

Les autres activités de soins (second, troisième recours et urgences vitales) s’organisent en fonction de la prise en charge de proximité.

C’est là que le bât blesse, c’est la cause de la crise récurrente de l’hôpital : la perte de sens. Comment l’hôpital, lieu de l’excellence, de la complexité, de la recherche et des technologies de pointe peut-il faire face au déversement incessant des activités de ville dans les services hospitaliers et encore davantage dans les services d’urgences hospitalières ?

L’hôpital est embolisé par les activités de ville qui s’y déversent.

L’action continue et résolue des organisations syndicales de médecins de ville consiste à justifier les dérobades et renoncements depuis plusieurs années. La défausse est générale : moins de gardes, moins – voire aucune – visite à domicile, moins de personnes âgées à voir, le moins possible de personnes défavorisées, etc.

Le mouvement en cours vers la prise de rendez-vous dématérialisée en ville participe de cette défausse : les rendez-vous organisés limitent les contacts directs et permettent implicitement un tri des malades. Au final, ce sont de véritables refus de soins vers lesquels on s’achemine, en toute impunité.

La défausse et la désorganisation sont générales et la gradation comme la pertinence des soins sont oubliées au profit des structures disponibles : l’hôpital donc, qui paye cash cette disponibilité.

En santé, nul ne peut se permettre de choisir de traiter un cas plutôt qu’un autre parce qu’il nous plaît davantage ou ne pose pas trop de soucis.

C’est dans ce contexte pourtant que tout conduit celles et ceux qui expriment une demande de soins à se tourner vers ce qui est ouvert et gratuit (au moins en apparence). Encore une fois, l’hôpital.

Devant cette inorganisation fondamentale, les institutions installent leurs œillères et leurs bouchons d’oreille et poursuivent sur leur lancée : absoudre ceux qui ne font pas et demander plus à ceux qui remplissent leurs missions.

Les annonces de moyens supplémentaires ne peuvent se permettre de venir alimenter encore la désorganisation – le meilleur moyen pour l’entretenir. Pour le grand plaisir des lobbys et corporatismes qui seront récompensés sans aucune action ni effort supplémentaires.

Alors que faire ?

Attendre l’oracle de la Pythie aurait été presque rassurant. Malheureusement, elle s’est tue depuis près de 20 siècles et il va nous falloir retrouver le sens de nos activités de soins sans elle.

Avant tout, il nous faut identifier et réorienter vers la ville ce qui relève ou doit relever des pratiques de ville, mais aussi garantir, en la construisant avec eux, la disponibilité des acteurs de soin primaire constitués en équipe que sont les médecins généralistes, infirmières, pharmaciens, biologistes, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes pour commencer.

Cela en passera inévitablement par davantage de responsabilités confiées aux infirmières –prescription des soins à domicile – aux pharmaciens – renouvellement au long cours des ordonnances des malades chroniques- aux sages-femmes – accompagnement et prévention de la santé des femmes au quotidien (ce qui relève déjà de leur compétence mais est mal connu et peu mis en œuvre).

Avec ces deux premières mesures (équipes de soins primaires (ESP)[1]et nouvelles missions accordées sans difficulté ni complications supplémentaires), qui garantissent la qualité et la sécurité des soins, les médecins généralistes retrouveraient les disponibilités pour prendre en charge les demandes de soins des patients et éviter la défausse sur l’hôpital.

La sortie de crise en passera avant tout par une réorientation vers la ville des soins qui ne relèvent pas de l’hôpital; cessons de vouloir adapter l’hôpital pour faire face à toutes ces demandes de soins. Et contournons enfin, l’opposition des organisations syndicales, habituées à des décennies de recul sans que rien ne vienne les contredire.

Martial Olivier-Koehret et Peggy Wihlidal – Soins Coordonnés

[1]Et/ou communautés professionnelles territoriales de santé telles que prévues par la loi de février 2016

2 réponses
  1. Laurent vercoustre
    Laurent vercoustre says:

    Excellente analyse. Sur ce sujet je me suis beaucoup exprimé, à travers :
    – Un livre : Faut-il supprimer les hôpitaux, l’Hôpital au feu de Michel Foucault ( Editions L’Harmattan 2009 )
    -Une Tribune dans le journal Le Point :
    http://www.lepoint.fr/chroniques/de-quoi-l-hopital-souffre-t-il-vraiment-10-04-2018-2209425_2.php#xtor=CS2-238
    – De nombreux billets sur mon BLOG du Quotidien du Médecin :
    http://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/
    – Enfin dans mon dernier ouvrage : Réformer la santé, la leçon de Michel Foucault, ( Editions Ovadia 2017), je consacre de nombreux chapitres à la crise de l’hôpital.
    Il faut comme vous le dites mettre au centre du système les soins primaires. C’est ce que préconise d’ailleurs l’HCAAM ( Haut conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) dont je suis les séminaires.
    Cordiales salutations

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