Les vrais enjeux du tiers-payant généralisé

 La lettre de Galilée – 3 Juin 2015
La généralisation du tiers payant fait partie de ces apories qui mobilisent les professionnels sans que ceux-ci en mesurent vraiment les dangers. Car, quand on interroge les médecins individuellement sur les motivations de leur mobilisation, l’argumentation tourne davantage autour des complications administratives qu’une telle mesure va entraîner au quotidien que sur les raisons pour lesquelles Marisol Touraine en fait la mesure phare de sa réforme.

Une insidieuse pollution du raisonnement ?

Dans le n° 99 de UG Zapping, Claude Bronner plante le décor :
 » Voilà plus d’un an que de réunion de « concertation » en réunion « technique » les syndicats expliquent que le tiers payant généralisé et obligatoire n’est pas une bonne mesure. Ils parlent à des autistes puisque la volonté du président de la République et de sa Ministre sont au delà de toute discussion !« .
Puis, s’appuyant sur l’opportun témoignage des pharmaciens, l’auteur site les ennuis, les nombreux retards de paiement et les bugs du système. Le contraste entre l’ardeur politique que porte la tête de l’exécutif à cette mesure et l’indigence des arguments pour la contrer saute aux yeux du premier venu.

Martial Olivier-Khoeret, l’ancien président de MG-France, reconverti dans la promotion militante du soin coordonné, illustre bien sur son blog ce changement de paradigme intervenu dans les années 90 et qui fonctionne pour lui comme une évidence.
« La sécurité sociale gère l’argent de la solidarité c’est à dire la contribution de toute la population ». Et, universaliste dans l’âme, il ajoute « cette évidence économique n’est pas acceptée par les plus libéraux des médecins qui, s’accrochant au paiement à l’acte et au paiement direct, ne reconnaissent pas le rôle central de la sécurité sociale dans leur activité de soins ».
Comme nous l’expliquions dans La Lettre de Galilée en juin 2014, l’auto-flagellation des médecins vient de leur conviction désormais irréversible que les transferts sociaux sont de l’argent public et qu’il convient de le dépenser avec parcimonie sous le contrôle sanctifié des pouvoirs publics.

 

La mobilisation de MG-France, sur la loi Touraine, n’en est pas moins ambiguë. Volontiers thuriféraire à d’autres époques des promoteurs d’un accès totalement gratuit, Claude Leicher, sur le site de son syndicat, porte la revendication sur le terrain de la revalorisation de la médecine générale. Ce qui, en soi, est sûrement une bonne chose mais risque de brouiller les cartes sur le problème du tiers-payant et d’embrouiller les esprits des médecins peu aguerris à la rhétorique socioéconomique. Seule l’UNOF, la branche généralistes de la CSMF pointe du doigt la suppression du tiers-payant dans sa liste de revendications sans pour autant en argumenter le bienfondé.
 
Les « plus libéraux » des médecins (pour reprendre la terminologie d’Olivier-Khoeret) se reconnaissent dans la CSMF, maison-mère du syndicalisme médical, fer de lance de la lutte contre la généralisation du tiers-payant.
Sous la plume de Jean-Paul Ortiz, la plaidoirie contre le tiers-payant restent mi-figue mi-raisin et en tout cas sous-calibrée par rapport aux vrais enjeux.
Car la première raison évoquée par la CSMF est celle  « …de transformer les médecins libéraux en bureaucrates pour tenter de récupérer leurs honoraires éclatés entre les caisses d’assurance maladie et les quelque 500 régimes complémentaires santé. » On s’attendait à des considérations un peu moins ancillaires.
La seconde raison est  aussi celle « … de faire exploser la consommation médicale, puisque les soins apparaîtront comme gratuits« . Voilà la CSMF caparaçonnée des habits de la cour des comptes pour lutter contre l’inflation des dépenses de santé. Ce n’est qu’un peu plus loin que ce syndicat majoritaire met le doigt  (enfin) sur les bonnes explications.

Vice caché

Premier argument (qui n’est pas forcément bien compris par ses propres troupes), le tiers-payant n’est pas en soi condamnable. C’est une technique utilisée par beaucoup de secteurs de l’assurance et, avant de paraître comme un outil démagogique d’amélioration de l’accès aux soins de la veuve et de l’orphelin, il apparaît avant tout comme un service. Largement répandu (un rapport de l’IGAS l’estime à 70% des actes) il est utilisé dans la moitié des situations par les spécialistes et par un généraliste sur cinq.
Le plus fort est qu’il a été souvent initié par les professionnels de santé eux-mêmes.

Alors pourquoi cette levée de boucliers ?
La CSMF dans une longue incantation, exhorte à la prise de conscience d’une transformation sournoise de notre système.
« …dans un second temps, comme il ne sera pas possible de baisser indéfiniment la valeur des actes médicaux, les caisses et les complémentaires santé vont prendre le contrôle du système de soins et fixer des objectifs pour limiter les dépenses, les prescriptions et peut-être décider en fonction de l’espérance de survie d’un patient s’il convient, ou non, « d’investir » dans son traitement. « Qui paye commande » ! Les médecins seront aux ordres des payeurs et les patients subiront les diktats des caisses. Très vite, ces derniers ne pourront plus choisir librement leur médecin, puisque les complémentaires santé leur imposeront de se faire soigner dans leurs centres de santé et à l’intérieur de leurs réseaux chez les praticiens affiliés ».
On touche ici au cœur de la question. Le transfert de la relation de paiement de l’assuré vers le professionnel conduit en effet à instrumentaliser les médecins dans un système aux mains de l’Etat qui, aujourd’hui et depuis le plan Juppé, contrôle la quasi-totalité des mécanismes de régulation.

Le risque n’est cependant pas de transformer l’assurance maladie française en un système à l’allemande, comme le redoute la CSMF, ou pis encore à l’américaine comme elle l’évoque aussi, mais bien en un système à l’anglaise dans lequel les médecins libéraux seraient de facto fonctionnarisés et responsables à l’échelon territorial de la gestion d’un primary care fund. On comprend alors que, longtemps fasciné par les gate-keepers de sa majesté, le syndicat MG-France n’engage pas ses troupes dans la grève avec les mêmes intentions.

Ambiguïtés

On ne saurait cependant se contenter d’épouvantails de tout acabit pour défendre un statu quo dont on connaît aujourd’hui les limites.
Le problème majeur est de modifier le regard des politiques sur l’activité de santé. La pensée unique construite de longue date par plusieurs générations de hauts fonctionnaires nourris au petit lait de l’ENA a fini par envahir tous les esprits y compris les plus critiques au point de n’entrevoir aucune alternative.
Le rapport de l’IGAS précité résume assez bien cette uniformisation du raisonnement :
« La généralisation du tiers payant est une réforme justifiée sur le fond: elle est conforme aux principes d’une assurance maladie universelle en ce sens qu’une fois ses cotisations acquittées et le risque de santé survenu, l’assuré n’a pas en plus à faire l’avance des frais ; c’est d’ailleurs bien la pratique de la grande majorité des pays à assurance maladie (ex : Allemagne, Autriche, Pays-Bas) ; cette généralisation permettrait une simplification considérable des formalités de l’ensemble des assurés et un meilleur accès aux soins pour les ménages pour lesquels l’avance des frais demeure un problème ; cette généralisation allègerait enfin la pratique des médecins qui n’auraient plus à apprécier l’état de disponibilité financière de leurs patients« .

 

Deux changements de paradigme nous paraissent devoir être explorés.

  • Le premier est qu’il n’est pas besoin d’étatiser le système pour améliorer l’accès aux soins des plus démunis. L’universalité de l’assurance maladie n’est pas corrélative d’un système béveridgien. La solidarité avant Beveridge, avant Keynes et, qui plus est, avant Rawls, n’est pas une invention des penseurs de l’égalité des chances et de l’impôt négatif mais bien des professions, des métiers, de l’industrie, des agriculteurs… Il n’y a pas de protection sociale sans activité économique, et même repeintes aux couleurs de la CSG, les contributions sociales restent à plus de 75% le fruit du travail.
  • Le second est d’appréhender le vaste secteur de la santé comme une activité entrepreneuriale avec les instruments économiques du reste de la production. Les médecins, les hôpitaux, les labos fabriquent-ils de la valeur ajoutée ou génèrent-ils seulement une honteuse dépense publique? Quelle part prennent dans la croissance les 2 millions de personnes qui travaillent directement ou indirectement dans le secteur de la santé ? Le jour où les professionnels de santé seront capables de produire, avec autant de finesse que les magistrats de la cour des comptes, un rapport annuel sur ce que rapporte l’activité sanitaire à l’économie française, la vérité pourra changer de camp.

Le travail de rééducation mentale est cependant considérable. La CSMF, sûrement pour satisfaire une partie de ses troupes encore accrochée à quelques tromblons idéologiques, recourt à quelques raccourcis faciles :
« Enfin, les complémentaires santé qui peu à peu vont prendre la place d’une assurance maladie, sous-financée et qui va continuer à se désengager en l’absence de toute réforme de son financement. Elles vont ainsi s’emparer du secret médical des patients, leurs clients, pour leur appliquer une tarification « sur-mesure » selon leur état de santé. Et ce jour-là, sans qu’aucun débat public n’ait jamais eu lieu et alors que le gouvernement s’évertue à stigmatiser le combat de la CSMF sous l’angle de l’accès aux soins, notre système aura basculé dans un système à l’américaine piloté par les complémentaires santé et donc le privé ! »
Ho là ! N’exagérons rien. Tout en maintenant une solidarité en faveur des plus démunis (et la CMU est plutôt une excellente invention), la diversité des caisses et la possibilité pour les usagers d’en changer n’est pas une vue hérétique. Il en existe des bonnes et des mauvaises et la liberté accordée au patient de changer de médecin (car il y en a aussi des bons et des mauvais) vaut pour le choix de sa caisse.

 

Remy Fromentin