La fin du paiement à l’acte

Jean-Marc Aubert, actuel directeur de la DRESS et à la tête d’une task force  a remis le 29 janvier dernier son rapport final « Modes de financement et de régulation » à la ministre.

La santé, c’est 200 milliards de dépense et le travail de 3 millions de personnes.

Ce rapport engage une réforme titanesque qui ambitionne de revoir les rémunérations des professionnels de santé de ville, des établissements, les actes et tarifs et le pilotage. Il est de bon augure notamment parce qu’il écrit noir sur blanc que les mesures doivent être « simples et lisibles » et favoriser l’innovation, technique ET organisationnelle. Il ambitionner d’améliorer la qualité de prise en charge des patients, renforcer la prévention, le suivi, remettre le patient au centre et renforcer la coordination. Cette réflexion semble d’autant plus évidente que l’on sait que l’exercice en équipe va devenir la règle notamment au sein des CPTS [1]. Il faut financer le travail des équipes en coordination et sans équivoque sur la capacité de chacun à prendre en charge individuellement et collectivement le patient.

Voici en quelques lignes ce qui se profile. Il est proposé de combiner 5 modalités de paiement :

– le paiement à l’acte et au séjour (objectif 50% d’ici 2022 – aujourd’hui 87% pour les médecins généralistes et quasi 100% pour les spécialistes et paramédicaux) demeure prépondérant ;

– le paiement au suivi (objectif 6% des dépenses en 2022) : adapté à la prise en charge des maladies chroniques [2]. Un montant forfaitaire variable en fonction de l’état du patient, versement sur cahier des charges et suivi par indicateurs de qualité ; d’abord versé individuellement puis au travers d’un forfait unique par équipe que les acteurs se partageront. Une expérimentation qui débutera cette année sur le diabète et l’insuffisance rénale chronique qui concernera 300 000 patients ;

– à la qualité et pertinence (objectif 2% d’ici 2022) : pour le moment, du bonus uniquement – et bientôt, des malus aux établissements dont les critères qualitatifs ne seraient pas remplis (pas plus de 10 indicateurs pour faciliter le suivi et permettre la lisibilité) ;

– à la structuration du service (objectif 21% des dépenses d’ici 2022) : il s’agit de proposer un financement socle pour l’offre de soins dans un territoire dans le cadre d’un exercice regroupé (notamment psychiatrie et services d’urgence). Ces financements bénéficieront aussi aux CPTS par un financement à l’usage (échange d’informations) et aux services rendus (notamment pour ce qui concerne les actions visant à répondre aux demandes de soins non programmés)

– à la séquence de soins (objectif 4% des dépenses d’ici 2022), ou « paiement groupé » : l’idée est de rémunérer conjointement les acteurs pour une seule et même séquence de soins par exemple une chirurgie qui prendrait en compte la préparation, l’intervention et la sortie d’hôpital y compris en ville. Déterminé en fonction du coût moyen de prise en charge à partir de recommandations, d’abord établis en fonction du risque puis modulés sur les résultats. Les expériences étrangères montrent des impacts allant jusqu’à réduire les complications post-opératoires et les réhospitalisassions de 20% environ. Pour commencer, 3 expérimentations [3] au travers de l’article 51 vont être mises en œuvres dans 25 établissements.

Des propositions engageantes même si l’essentiel du travail reste à faire, quand on sait qu’il faut maintenant s’attaquer à la réforme des 8500 actes médicaux présents dans la nomenclature (si, si, 8500), sachant que seuls 40 sont révisés chaque année – et 2600 groupements homogènes de séjour (GHS) qui détaillent les pratiques des établissements de santé.

L’essentiel demeure dans la capacité à convaincre les professionnels de santé eux-mêmes et en particulier les médecins. D’ailleurs, certains syndicats ont déjà parlé d’ « entreprise de déconstruction massive de l’exercice libéral ». La « co-construction » est le principe de rigueur et une « transition progressive » la méthode qui sera adoptée.

Soins Coordonnés

4 février 2019

[1] Communautés professionnelles territoriales de santé

[2] 60% des dépenses de l’Assurance Maladie, 35% des assurés

[3] Colectomie pour cancer colique, prothèse totale de hanche et de genou