Prise en charge de l’obésité : développer la coordination avec les professionnels de ville

Le 8 octobre avait lieu la journée régionale de l’obésité organisée par les quatre Centres Spécialisés et Intégrés de l’Obésité d’île-de-France et réunissant plus de 300 professionnels de santé. A cette occasion, nous avons interrogé Paolina Blaizot van Wijk, la coordinatrice du Centre Intégré Nord Francilien de l’Obésité (le CINFO). Cet échange fut l’occasion de revenir sur la pratique des chirurgies bariatriques. Si les retombées en matière d’indicateurs sanitaires de diabète, HTA, et IRC, sont favorables, cette chirurgie invasive comporte des risques non négligeables, d’autant que les patients qui y ont recours nécessitent un accompagnement organisé et de long terme, notamment sur les aspects carentiels et psychologiques. 

Pourquoi des Centres Spécialisés et Intégrés de l’Obésité ?  Quelles sont leurs missions ? Comment fonctionnent-t-ils ?

Les Centres Spécialisés sont les garants d’une prise en charge optimale de l’obésité sévère et multi-compliquée (dite de niveau 3). Ce label a été attribué par le Ministère de la Santé et les ARS en 2012. Il en existe 37 dont 5 centres intégrés dans toute la France.

Ils ont deux missions principales ;

  • Assurer aux patients en situation d’obésité sévère et/ou multi compliquée une prise en charge multidisciplinaire, correspondante aux recommandations nationales et internationales ;
  • S’inscrire dans leurs territoires de santé en renforçant les relations avec les professionnels de santé de ville, pour permettre l’entrée des patients dans un parcours de soins personnalisé et continu.

Les centres intégrés ont également une mission de recherche et d’enseignement.

Pour renforcer l’intégration territoriale et organiser le maillage de l’offre de soins, le Centre Intégré Nord Francilien de l’Obésité (le CINFO) déploie une démarche de coordination avec la médecine de ville (généralistes, pédiatres, spécialistes), les réseaux de santé, les associations, les acteurs du champ social et médico-social, les établissements de santé prenant en charge des patients obèses.

A quoi ressemble aujourd’hui le parcours de soin des patients obèses ?

Les patients obèses qui consultent dans un Centre Spécialisé Obésité (CSO) ont le choix entre une prise en charge médicale multidisciplinaire ou une chirurgie bariatrique selon leur demande et leur situation médicale.

  • Les patients qui souhaitent une prise en charge médicale peuvent rencontrer un médecin nutritionniste, une diététicienne, un psychologue, un éducateur sportif afin de mettre en place des mesures hygiéno-diététiques adéquates. Le CSO dispose également du plateau technique et des consultations spécialisées pour dépister les comorbidités, SAS diabète, cardiovasculaires rhumatologiques.). Des relais avec d’autres structures (SSR, réseaux, associations de patients…) sont également proposés.
  • Les patients qui souhaitent une chirurgie entrent dans un parcours bien défini qui comprend une évaluation multidisciplinaire chirurgicale, médicale, diététique et psychologique, des consultations spécialisées, la réalisation d’examens complémentaires pour évaluer les comorbidités, un bilan digestif et un programme d’éducation thérapeutique comprenant des consultations multidisciplinaires (nutritionniste, diététicienne, éducateur sportif, psychologue, …), des ateliers et des groupes de rencontres avec les patients opérés. La préparation préopératoire est au minimum de 6 mois, puis chaque dossier est discuté en RCP pour qu’une décision opératoire, ou non, soit prise. En postopératoire, un suivi multidisciplinaire est proposé au patient pour suivre l’évolution du poids et des comorbidités, prendre en charge les complications digestives et nutritionnelles et proposer une chirurgie réparatrice si besoin.

Un rapport IGAS souligne que la chirurgie de l’obésité est très importante en France malgré une prévalence parfois moins élevée que chez nos voisins. Comment l’expliquer ?

Beaucoup de patients en situation d’obésité sévère ont des parcours de vie complexes qui expliquent l’évolution de leur poids. Nombre d’entre ont multiplié les tentatives d’amaigrissement, par des régimes ou des suivis diététiques qui ont fini par échouer. N’oublions pas que l’obésité sévère est une maladie dont le plus souvent on ne guérit pas. Ainsi, de nombreux patients voient la chirurgie de l’obésité comme l’ultime recours pour se libérer de tout ce « poids » qu’ils portent –j’entends le poids physique mais aussi psychologique dont ils sont victimes à travers notamment le regard que porte la société sur les personnes obèses.

Par ailleurs, il a été démontré dans de nombreuses études scientifiques internationales, que la chirurgie de l’obésité contribue de manière très efficace à la perte de poids, mais également à la diminution voir la disparition des comorbidités liées à l’obésité, tel que le diabète ou l’hypertension artérielle.

La chirurgie de l’obésité est une opération qui est prise en charge par l’assurance maladie, et permet ainsi à tous ceux qui le souhaitent et qui répondent aux critères d’éligibilité de pouvoir en bénéficier.

Cependant, sa pratique doit être régulée, dans le respect des recommandations. Les recommandations nationales sont strictes, seuls les patients majeurs et ayant un IMC au-dessus de 40 ou au-dessus de 35 avec comorbidités peuvent être candidat à l’opération. De plus, il s’agit d’un acte de dernier recours après échec des autres modes de prise en charge. Certaines pathologies somatiques, tels que les problèmes cardiaques, ou psychiatriques contre-indiquent la chirurgie.

Par ailleurs, quid du remboursement des suppléments vitaminiques indissociables des opérations bariatriques ? Si je puis me permettre de pointer du doigt cet aspect de la prise en charge des patients. A la suite des principales opérations de chirurgie bariatrique (by pass et Sleeve), des suppléments vitaminiques sont à prendre à vie. Or, ces suppléments vitaminiques ne sont pas remboursés par l’assurance maladie et coûtent cher au patient. Rappelons que nous sommes sur un territoire où les difficultés sociales et financières sont très fréquentes. Ce que l’on constate, c’est qu’elles ne sont souvent pas poursuivies après la première année postopératoire. Cela engendre des complications nutritionnelles potentiellement graves.

Enfin, le rapport IGAS pointe également l’importance et le développement nécessaire des Centres Spécialisés de l’Obésité qui travaillent activement à l’amélioration continue de la prise en charge de ces patients, dynamisent et soutiennent les initiatives locales, participent au  maillage territorial et souhaitent développer continuellement la coordination des soins avec les professionnels de ville qui sont indispensables à la prise en charge de ces patients.

Les professionnels de santé sont essentiels à la bonne prise en charge des patients obèses : comment mieux les associer?

Pour mieux travailler ensemble, il faudrait avant tout que l’obésité soit reconnue par tous les professionnels comme une maladie. L’obésité est une maladie chronique difficile à inverser. Toutefois, il est possible d’améliorer la qualité de vie de ces patients et de réduire les risques liés à leur maladie à travers un travail commun aux professionnels de ville et de l’hôpital. Cela passe notamment par  un suivi auprès des médecins généralistes, des diététiciennes, des psychologues, ou encore des éducateurs d’activité physique adapté (APA) ou kinésithérapeutes et par une concertation entre le parcours en ville et le parcours à l’hôpital le cas échéant (pour ceux ayant été suivi à l’hôpital). Le principal frein au suivi des patients auprès de ces professionnels de ville (et notamment les diététiciennes et les psychologues) est le non remboursement des consultations. Cela est véritablement problématique pour tous les patients, qu’ils soient suivis médicalement ou aient bénéficié d’une chirurgie bariatrique.

Par ailleurs, tous les professionnels de ville (pharmaciens, infirmières, kinés etc.) sont importants pour le suivi ces patients. Et il y a un véritable enjeu de formation de tous les professionnels sur la spécificité de la prise en charge des patients obèses.

Quelles sont les pistes de recherche du CINFO pour améliorer le suivi des patients obèses?

L’ensemble des Centre Spécialisés et intégrés de l’Obésité d’île-de-France travaille actuellement sur une redéfinition commune du parcours de prise en charge des patients souhaitant bénéficier d’une chirurgie bariatrique. Actuellement, les patients suivis dans les centres spécialisés sont préparés à minima pendant les 6 mois précédent l’opération, mais nombre d’entre eux sont perdus de vue dans l’année qui suit leur opération. Les différentes méthodes de chirurgie bariatrique sont des opérations lourdes et nécessitent un suivi à vie ; les patients perdus de vue inquiètent beaucoup le monde médical. C’est pourquoi de nombreux projets ont pour objectif principal de réduire ce nombre encore trop important.